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bulletin à imprimer

BULLETIN D'ADHESION POUR L' ANNÉE  CIVILE EN COURS 

   

Á RETOURNER AU

 

GIHP AQUITAINE

436, Avenue de Verdun

33700 MERIGNAC

 

Je soussigné(e)           .......................................................................................................................

Adresse                      .........................................................................................................................

                                   .........................................................................................................................

Teléphone                  ................... ..                      adresse mail :      .............................................

Date de naissance      .........................................................................................................................   

Éventuellement nature du handicap       ............................................................................................

 

           ⃝  Je demande mon adhésion au GIHP en tant que :

           ⃝  Je renouvelle mon adhésion au GIHP en tant que :

 

            membre ACTIF                     15 /an ...................................................  

            membre BIENFAITEUR      45 /an ou plus .......................................  

 

 Pour soutenir vos actions, je vous adresse un don de ................................................................................  

 

 

           Ci-joint le montant total de .......................................................................  

 

RÈGLEMENT

 

                      par chèque bancaire                     par mandat

                      en espèces                                    par virement postal

 

                 Fait à      .......................................   le  .............................

                

 

                                                                                                                   Signature

 

 

           Je recevrai le reçu permettant de déduire mon adhésion ou mon don de mon revenu imposable dans la limite de la réglementation en vigueur (réduction de 66 % dans la limite de 20 % du revenu imposable). Exemple: pour un don de 100 , il est possible de déduire des impôts la somme de 66